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Im Vergleich zu Normalgewichtigen war das Risiko für adipöse Personen, an Diabetes mellitus bzw. Hyperurikämie zu erkranken, um das 2,fache bzw. Hierbei handelt es sich um Prävalenz-Daten.

Inzidenz-Daten dagegen berücksichtigen die Anzahl der Neuerkrankungsfälle pro Beobachtungszeitraum.

Studien, die Prävalenz-Daten liefern, erlauben nur eine Schätzung des relativen Risikos, was je nach Datenlage zu einer Unterschätzung führen Stand: Dies kann die Diskrepanz zwischen deutschen und internationalen Daten erklären.

In Untersuchungen mit langer Beobachtungsdauer wie der Framingham-Studie Hubert et al. Mortalität Das Statistische Bundesamt weist für das Berichtsjahr insgesamt Fast jeder zweite Todesfall ist auf Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems zurückzuführen, also Krankheiten, die mit der Adipositas eng zusammenhängen können Schneider, Internationale Langzeitstudien haben eine exponentielle Zunahme der Mortalität nicht nur bei hohem, sondern auch bereits bei sehr niedrigem Gewicht nachgewiesen, was zu einer U- bzw.

J-förmigen Beziehung zwischen BMI und relativem Mortalitätsrisiko führte u. Allison et. Wurden jedoch Raucherinnen und Frauen, die in den ersten 4 Jahren starben, aus der Analyse eliminiert, fand sich eine lineare Beziehung zwischen BMI und relativem Mortalitätsrisko.

Die Beobachtungen der Cancer Society Study Lew et al. Nach den Ergebnissen verschiedener prospektiver Studien kommt es bei einem BMI zwischen 27 und 32 zu einem signifikanten Anstieg der Mortalität Troiano et al.

Als chronische Erkrankung weist die Adipositas eine Reihe von Gemeinsamkeiten mit Hypertonie und Hypercholesterinämie auf.

Abbildung 3 zeigt das relative Mortalitätsrisiko in Abhängigkeit vom Schweregrad der Risikofaktoren.

In den drei Darstellungen ist ein nahezu identischer Kurvenverlauf zu erkennen. Von einem Public Health-Standpunkt aus betrachtet, ist diese Kategorie von beträchtlicher Relevanz, da der Hauptteil der Bevölkerung darunter fällt Bray, c.

Ähnlich wie bei der Hypertonie und Hypercholesterinämie lässt sich auch für das Übergewicht kein Grenzwert definieren. Die Abbildungen basieren auf Daten von Stamler et al.

Von den Normalgewichtigen waren es dagegen nur 4 von Insgesamt ergab diese repräsentative Untersuchung einen linearen Trend des Inanspruchnahmeverhaltens in Abhängigkeit von BMI und Alter Abb.

Ernährungsberatungen erhalten hatten. Für die Inanspruchnahme einer Ernährungsberatung fand sich dagegen kein sicherer Zusammenhang mit dem BMI Schneider, Kosten der Adipositas in Deutschland Die Adipositas verursacht aufgrund ihrer Komorbiditäten hohe Krankheitskosten, die nicht nur die Sozialversicherungsträger, sondern auch die Patienten selbst belasten.

Die Adipositas-assoziierten Kosten resultieren dabei zum einen aus der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen des ambulanten und stationären Sektors und zum anderen aus krankheitsbedingten Arbeitsausfällen.

Hinzu kommen die Ausgaben, die die Patienten selbst tätigen, z. Bei der Kalkulation der Kosten, d. Hierzu zählt zum einen der Verbrauch von Gesundheitsleistungen und -gütern, z.

Kosten von Prävention, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, zum anderen der Ressourcenverbrauch im privaten Sektor, z. Es entstehen Kosten, da weniger Güter und Dienstleistungen produziert werden können.

Zu erfassen sind hierbei auch: geringere berufliche Aufstiegschancen oder der Zeitaufwand der Angehörigen für die Versorgung des erkrankten Angehörigen.

Schmerz, verminderte Lebensqualität, soziale Abhängigkeit, verursacht werden. Diese betreffen sowohl den Patienten selbst als auch dessen Angehörige.

In den bislang durchgeführten internationalen Krankheitskosten-Studien wurden die direkten Behandlungskosten und die indirekten Kosten unvollständig, intangible Kosten nicht berücksichtigt.

Es ist somit von einer systematischen Unterschätzung der adipositasbedingten Kosten auszugehen.

Eine detaillierte Darstellung der ökonomischen Aspekte der Adipositas in Deutschland inklusive der Methodik von Krankheitskostenstudien, z.

Für Deutschland existiert bislang nur eine Veröffentlichung zu den Krankheitskosten der Adipositas Schneider, , die jedoch nur eingeschränkt aussagefähig ist.

Da für Ostdeutschland keine Daten vorlagen, wurde eine Extrapolation der westdeutschen Kostenschätzung vorgenommen.

Aufgrund der mangelhaften Datenlage zu den Prävalenzen der Begleit- und Folgeerkrankungen und den attributablen Risiken wurden von Schneider et al.

Im Modell I wurde eine vorsichtige Schätzung der relativen und attributablen Risiken zugrunde gelegt, das Modell II basierte hingegen auf aus der Literatur bekannten höheren Angaben.

Die aus den beiden Modellvarianten resultierenden Kostenschätzungen sind, bezogen auf das Jahr Stand: Eine ausführliche Erläuterung dazu findet sich im Anhang.

Ursachen der Adipositas Übergewicht ist die Folge einer langfristig positiven Energiebilanz. Meist interagieren mehrere Faktoren miteinander und tragen so zur positiven Energiebilanz bei.

So kann eine moderate, aber kontinuierliche Akkumulation von kcal wöchentlich über einen Zeitraum von 10 Jahren zu einer Gewichtszunahme von 14,5 kg führen bis der zusätzliche metabolische und physikalische Energieaufwand auf diesem Gewichtsniveau die erhöhte Zufuhr ausgleicht.

Somit stabilisiert sich das Gewicht erneut, jedoch auf ei- Stand: Nach einer Gewichtszunahme ist ein spontaner Gewichtsverlust ohne zugrundeliegende Krankheit unterhalb eines Alters von 65 Jahren ungewöhnlich.

Der Organismus scheint sich gegen eine Gewichtsabnahme zu wehren. Dies wurde in Studien an adipösen Patienten nachgewiesen: Der Energieverbrauch sinkt bei Patienten während Diäten mit ausgeprägtem kalorischen Defizit erheblich Leibel et al.

Nach Beendigung der Fastenperiode wird schon bei normokalorischer Ernährung eine Gewichtszunahme beobachtet Porikos et al.

Diese Veränderungen verdeutlichen die Schwierigkeiten einer erfolgreichen Gewichtsabnahme selbst bei hochmotivierten Patienten. Die wichtigsten Ursachen der Adipositas werden im folgenden näher beschrieben.

Fette haben ein geringeres Sättigungspotential als Kohlenhydrate Blundell, Zudem steigert Fettaufnahme im Gegensatz zu Proteinen oder Kohlenhydraten die Thermogenese nur minimal Lawton et al.

Infolge des Nahrungsmittelübergebots in den Industrienationen wurden Lebensmittel billiger vor allem fetthaltige wie z. Ähnliche Beobachtungen wurden auch bei Naturvölkern und Populationen in Entwicklungsländern gemacht, die innerhalb kurzer Zeit Lebensstil und Ernährung geändert haben Popkin et al.

Veränderung der Trinkgewohnheiten: erhöhter Alkoholkonsum fördert aufgrund des hohen Brennwertes die Gewichtszunahme SIGN, Zusätzlicher Konsum energiereicher Getränke verschärft das Problem der Gewichtszunahme.

Bewegungsmangel ist ein wesentlicher Faktor für die Entwicklung von Übergewicht. Sie passen jedoch in Stand: Die Kalorienbilanz wird daher positiv James et al.

Abnehmende körperliche Fitness z. Systematische Analysen sehen diese Annahme eher kritisch Sarlio-Lähteenkorva et al. Schilddrüsenunterfunktion, Klinefelter-Syndrom oder Morbus Cushing sind sehr seltene Ursachen einer Gewichtszunahme, ebenso einige chromosomale Störungen z.

Prader-Willi Syndrom und hypothalamische Tumoren. Unfallverletzungen oder Arthrosen kann das Gewicht über eine Reduktion der körperlichen Aktivität erhöhen.

Dieses Phänomen kann bei jeder Schwangerschaft erneut auftreten. Die Ursachen der Gewichtszunahme in der Schwangerschaft sind komplex und noch nicht ausreichend geklärt Ohlin et al.

Systematische Analysen sehen diese Annahme ebenfalls eher kritisch Sarlio-Lähteenkorva et al. Komorbiditäten und Komplikationen der Adipositas Stand: In Tabelle 4 sind die relativen Risiken von Adipösen im Vergleich zu normalgewichtigen Personen für die nachfolgend genannten Adipositas-assoziierten Gesundheitsstörungen aufgeführt.

Diese sind Übergewicht mit abdomineller Fettverteilung, pathologische Glucosetoleranz und Insulinresistenz, Hypertonie, Dyslipoproteinämie mit erniedrigtem HDL-Cholesterin und Hypertrigyzeridämie, sowie Gicht.

Der Begriff des Metabolischen Syndroms wurde in Deutschland erstmals von der Düsseldorfer Arbeitsgruppe um K. Jahnke , später von M.

Hanefeld und Mitarbeitern in Dresden verwendet. Weitere Bezeichnungen dafür sind: Syndrom X Reaven, , Wohlstandssyndrom Mehnert, , Deadly Quartet Kaplan, , Insulinresistenz-Syndrom De Fronzo, Allen Einzelkomponenten des Metabolischen Syndroms, mit Ausnahme der Hyperurikämie, ist eine Insulinresistenz der Muskulatur gemeinsam, die kompensatorisch zur chronischen Hyperinsulinämie führt.

Verhaltensbedingte Faktoren für die Entstehung des Metabolischen Syndroms sind in erster Linie Fehlernährung und Bewegungsmangel. Übergewicht, speziell die abdominelle Adipositasform, wird bei entsprechender genetischer Disposition als pathogenetischer Promotor für die Manifestation des Metabolischen Syndroms angesehen.

Die intraabdominelle Fettmasse spielt in der Genese der Insulinresistenz eine zentrale Rolle. Da mit zunehmender Adipositas auch die intrababdominellen Fettdepots wachsen, wird bei der morbiden Adipositas sehr häufig eine Insulinresistenz beobachtet.

Jede einzelne Facette des Metabolischen Syndroms gilt als kardiovaskulärer Risikofaktor; liegen mehrere Komponenten gleichzeitig vor, potenziert sich das kardiovaskuläre Risiko Hauner, ; Wirth, Arterielle Hypertonie Der epidemiologische Zusammenhang zwischen Adipositas und Hypertonie ist vielfach dokumentiert: sowohl der systolische als auch der diastolische Blutdruck steigen mit zunehmendem BMI.

Die Prävalenz der Hypertonie liegt bei adipösen Personen um den Faktor 2,9 höher als bei normgewichtigen van Itallie, Das Risiko, eine Hypertonie zu entwickeln, ist bei übergewichtigen jährigen 5,6-fach höher als bei Schlanken gleichen Alters.

Das Hypertonierisiko ist selbst bei adipösen jährigen immer noch doppelt so hoch wie bei schlanken Personen dieser Altersgruppe Pi-Sunyer, TypDiabetes mellitus NIDDM Der Zusammenhang zwischen Adipositas und der Entwicklung eines TypDiabetes ist durch zahlreiche Studien belegt.

Bei jedem zweiten Mann und jeder dritten Frau über 50 Jahre entwickelt sich, falls eine Adipositas besteht, im Laufe des Lebens ein TypDiabetes u.

Wirth, Die Entwicklung des TypDiabetes wird vor allem von der stammbetonten Adipositasform gefördert Ohlson et al. Dyslipidämie Bei der Adipositas sind vorwiegend die Triglyceride erhöht und das HDL-Cholesterin erniedrigt.

Hinter dieser Konstellation verbirgt sich ein potenter atherogener Risikofaktor. Bei vermehrter intraabdomineller Fettmasse ist die Beziehung zwischen Triglyceriderhöhung und HDL-Cholesterinerniedrigung ausgeprägter Despres, Je stammbetonter die Fettverteilung ist, desto niedriger ist das HDL2- Stand: Hyperurikämie Eine weitere Adipositas-assoziierte Stoffwechselstörung ist die Hyperurikämie, die für das Auftreten einer Gicht prädisponiert.

Die Inzidenz der Gicht ist bei Adipösen generell deutlich erhöht. Ein stammbetontes Fettverteilungsmuster erhöht besonders bei Frauen das Risiko, an Gicht zu erkranken Felson et al.

Metabolischem Syndrom einerseits und hämorheologischen Parametern andererseits. Dabei fand sich eine Assoziation zwischen abdomineller Adipositas bzw.

Insulinresistenz und einer erhöhten Blutviskosität, einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor Ernst et al. Besonders für die Koagulationsfaktoren VII und X, die eine Thrombusbildung fördern Meade et al.

Desweiteren wurden bei stammbetonter Adipositas eine gestörte fibrinolytische Aktivität sowie erhöhte Fibrinogenkonzentrationen beobachtet Landin et al.

Diese Befunde sind deshalb klinisch relevant, da bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit sowohl erhöhte Spiegel von Plasminogenaktivator-Inhibitor 1 PAI-1 als auch von Fibrinogen gefunden wurden und beide Parameter als primäre Risikofaktoren für den Myokardinfarkt gelten Hamsten et al.

Störungen des fibrinolytischen Systems werden daher ebenfalls zu den Komponenten des Metabolischen Syndroms gezählt Reaven, Die Adipositas prädisponiert nicht nur für eine Reihe von kardiovaskulären Risikofaktoren, sondern ist darüber hinaus selbst ein wichtiger, unabhängiger Risikofaktor für die KHK-Morbidität und -Mortalität Hubert et al.

Die Framingham-Studie benennt das Körpergewicht als drittwichtigsten Prädiktor für KHK nach dem Alter und der Dyslipidämie.

In ähnlicher Weise wurde in der Nurses' Health Study eine positive Korrelation zwischen BMI und KHK-Risiko beobachtet. Gewichtszunahme erhöhte dieses Risiko Manson et al.

Diese Daten stimmen mit Studienergebnissen aus anderen Ländern gut überein Jousilahti et al. Zum Zusammenhang von Adipositas und Schlaganfall gibt es nur wenige Daten.

Nach den Ergebnissen zweier prospektiver Studien aus Göteborg könnte allerdings das Fettverteilungsmuster für das Auftreten von Schlaganfällen bedeutsamer sein als der BMI Larsson et al.

Gelenkbeschwerden Adipöse Personen konsultieren den Hausarzt häufig wegen Probleme, die ihre subjektive Lebensqualität einschränken. Adipositas bedingt eine erhebliche Mehrbelastung der Gelenke und des Achsenskelettes und kann Gonarthrosen und Lumboischalgien begünstigen bzw.

Karzinome Verschiedene Studien fanden einen positiven Zusammenhang zwischen Adipositas und Karzinomrisiko.

Eine prospektive Studie American Cancer Society, Lew und Garfinkel, verfolgte Bei adipösen Frauen war insbesondere das Risiko für bösartige Erkrankungen des Endometriums, der Zervix, der Ovarien und für postmenopausalen Brustkrebs, bei adipösen Männern das Risiko für Prostata- und kolorektale Karzinome erhöht.

Eine erhöhte Karzinominzidenz wurde vor allem bei Adipösen mit erhöhter WHR beobachtet und wird als direkte Folge der assoziierten hormonellen Veränderungen gesehen.

Ungeklärt ist bislang, inwieweit das gehäufte Auftreten von kolorektalen Karzinomen und Mammakarzinom auf die fettreiche, ballaststoffarme Ernährung adipöser Menschen oder auf die Adipositas per se zurückzuführen ist.

Zu dieser Frage sind weitere Studien dringend erforderlich. Speziell bei adipösen Patienten mit zentralem Fettverteilungsmuster wurden veränderte Hormonspiegel beobachtet Kissebah et al.

Häufige hormonelle Störungen bei der Adipositas sind in Tabelle 6 aufgeführt. Das Syndrom der polyzystischen Ovarien, die häufigste endokrine Ursache von Fertilitätsstörungen, ist häufig mit einer abdominellen Adipositas assoziiert Dunaif, Pulmonale Komplikationen Adipositas kann die pulmonale Funktion einschränken.

Dabei kann es zu Folgen wie Ruhe- und Belastungs-Dyspnoe, Hypoventilations- oder Schlafapnoe-Syndrom kommen Tucker und Siecker, ; Holley et al.

Das Schlafapnoe-Syndrom geht häufig mit Störungen wie arterieller Hypoxämie, Sympathikusaktivierung, pulmonaler und systemischer Hypertonie sowie Herzrhytmusstörungen einher und ist mit einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität assoziiert.

Bei übergewichtigen Kindern und Jugendlichen wurde kürzlich eine erhöhte Prävalenz des Asthma bronchiale beobachtet Luder et al.

Erkrankungen der Gallenblase Inzidenz und Prävalenz von Gallenblasenerkrankungen steigen mit zunehmendem Gewicht, vor allem bei Frauen.

Gallensteine kommen bei Adipösen mal häufiger vor als bei Normalgewichtigen. Da eine Cholecystolithiasis die Neigung der Gallenblase zu Entzündungen verstärkt, sind akute und chronische Cholezystitiden bei Übergewichtigen häufiger.

Psychosoziale Konsequenzen 6. Vorurteile und Diskriminierung Adipöse werden in westlich orientierten Ländern meist negativ beurteilt.

Adipöse Patienten erleben häufiger Diskriminierungen und Vorurteile. Darüber hinaus verdienen junge übergewichtige Frauen in England und den USA deutlich weniger als gesunde schlanke Frauen oder solche mit chronischen Gesundheitsproblemen Gortmaker et al.

Vorbehalte der medizinischen Berufe Ärzte, Krankenschwestern, Diätberater und Medizinstudenten gegenüber Adipösen sind von besonderer Bedeutung DeJong et al.

Viele Ärzte erwarten bei Adipösen eine mangelnde Compliance. Für übergewichtige Patienten ist die Wahrscheinlichkeit, einen Lipidsenker verordnet zu bekommen, wesentlich niedriger als für normgewichtige Patienten, z.

Raucher Evans et al. Diese Personen sind oft vollkommen auf ihr Übergewicht fixiert und leiden unter Minderwertigkeitsgefühlen.

Diese Störung ist häufig bei jungen Frauen in mittleren und höheren sozioökonomischen Schichten zu beobachten sowie bei Personen, die seit der Kindheit übergewichtig sind.

Depressive Störungen Adipositas ist mit depressiven Störungen assoziiert. Nach chirurgischer Adipositas-Therapie wurden z.

Fünf Jahre nach Gewichtsabnahme war dieser positive Effekt immer noch feststellbar Karlsson et al. In einer Studie von Ross wurde der Zusammenhang zwischen Adipositas und depressiven Störungen detailliert untersucht.

Idealvorstellungen stärker verbreitet ist. Abnormes Diätverhalten und Gesundheitsstörungen - zwei Faktoren, die unabhängig von Adipositas mit Depressionen assoziiert sind und gleichzeitig häufiger bei Adipösen auftreten — können reaktive depressive Störungen auslösen Ross, American Psychiatric Association, , zitiert nach Westenhöfer, a, b.

Jedoch weist die Gewichtsanamnese dieser Patienten deutliche Gewichtsschwankungen infolge von unangemessenem Diätund Kompensationsverhalten auf Paul et al.

Dieses Phänomen scheint im Zusammenhang mit Schlafstörungen zu stehen, wie z. Als Ursachen werden eine veränderte zirkadiane Rhythmik mit gestörter Nahrungsaufnahme und Schlafdefizit-induzierten Stimmungsschwankungen diskutiert Winkelman, Dazu zählen Belastungsdyspnoe, rasche Ermüdbarkeit bei körperlicher Belastung, starkes Schwitzen und eingeschränkte körperliche Beweglichkeit Seidell et al.

Gewichtsabnahme und ihre Auswirkungen Die Empfehlung für eine Gewichtsabnahme ist immer individuell und differenziert abzuwägen. Daher ist die Kenntnis wichtig, welche Vor- und Nachteile eine Gewichtsreduzierung mit sich bringen kann.

Dies wird im Folgenden dargelegt. Eine gesonderte Betrachtung erfordert die Gewichtsabnahme in der Gravidität.

Günstige Wirkungen finden sich bei allen metabolisch-endokrinologischen Parametern, für die Herz-Kreislauffunktionen, aber auch im psychosozialen Bereich.

Gesamtbefinden und Lebensqualität Eine Verringerung des Ausgangsgewichts um kg kann zu einer signifikanten Verbesserung des Gesamtbefindens führen.

Zum Beispiel wirkt sich ein Gewichtsverlust positiv aus auf Atemnot, Schlafapnoe, Rücken- und Gelenkschmerzen Goldstein, ; Pories et al. Stoffwechselstörungen Untersuchungen bei übergewichtigen Patienten mit TypDiabetes zeigten markante Verbesserungen des Blutzuckers.

Ebenso nahm die Glukoseproduktion in der Leber ab. Allein durch gesteigerte körperliche Aktivität lassen sich Insulinsensitivität und Glukosetoleranz verbessern.

Bei einer Gewichtsreduktion von kg tritt ein signifikanter Abfall des glycosylierten Hämoglobins Hb A1c auf Wing et al. Die Reduzierung des viszeralen Fettgewebes scheint dabei der entscheidende Faktor für die Verbesserung der Diabeteseinstellung zu sein Seidell et al.

Dyslipidämie sowohl mit Ernährungsberatung als auch mit langfristigen GewichtsmanagementProgrammen behandelt werden sollten. Üblicherweise kommt es bereits nach moderatem Gewichtsverlust zu einem Abfall der Triglyceride und einer Erhöhung der HDLFraktion.

Im nachfolgenden Jahr kam es zu einer Stabilisierung dieser Werte. Kardiovaskuläre Erkrankungen Eine Gewichtsreduktion geht mit einer Blutdrucksenkung einher.

Vorteilhaft erweist sich dabei bereits eine moderat kalorienreduzierte Kost mit Verringerung des Gesamtfettanteils und einer Veränderung der Fettsäurezusammensetzung zugunsten der ungesättigten Fettsäuren.

Zusätzliche Verringerung der Salzund Alkoholaufnahme verstärkt die blutdrucksenkende Wirkung einer Gewichtsabnahme Law et al.

Langzeitstudien, in denen Ernährungstherapie, Nikotinabstinenz und vermehrte körperliche Aktivität über einen Beobachtungszeitraum von zehn Jahren kombiniert wurden, wiesen bei Personen mit milder Hypertonie eine signifikante Gewichts- und Blutdrucksenkung nach.

Dieser Status konnte über 10 Jahre aufrecht erhalten werden und verringerte den Bedarf an medikamentöser Therapie SIGN, Nach Daten der Framingham-Studie Lauer et al.

Unter einer Reduktionskost kommt es nicht nur zum Absinken des Blutdruckes und damit der Herzarbeit, sondern auch zu einer Abnahme der linksventrikulären Muskelmasse.

In der Untersuchung von MacMahon et al. Nach einer Studie von Wirth und Kröger reduziert eine Gewichtsabnahme von 10 kg die linksventri- Stand: Zur klinisch wichtigen Frage, welche Auswirkungen eine Gewichtsreduktion auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität hat, gibt es mit Ausnahme der Studie von Williamson et al.

Bei vielen übergewichtigen Patientinnen mit sekundärer Amenorrhoe setzen die Menses nach Gewichtsabnahme erneut ein SIGN, Beispielsweise zeigte eine schwedische Studie eine Verbesserung der sozialen Interaktionen, der Depressivität, des seelischen Wohlbefindens und einen Verlust von Angst, wenn der Gewichtsverlust über 5 Jahre konstant blieb Karlsson et al.

Klem et al. Sie vermuteten Diskriminierung im Arbeitsleben und bei der Stellenvergabe sowie Benachteiligungen von Seiten der Ärzte und des Pflegepersonals.

Nach einem Gewichtsverlust von 50 kg zogen diese Patienten — vor eine hypothetische Wahl gestellt - jede andere Erkrankung einer erneuten Gewichtszunahme vor.

Bei der Wahl zwischen Normalgewicht und 1 Million Dollar entschieden sich alle spontan für die erste Alternative Rand et al.

Mortalität Die Datenlage zur Beziehung zwischen Gewichtsreduktion und Senkung der Gesamtmortalität ist sehr dürftig. Nachteile Eine Gewichtsreduktion kann auch mit Nachteilen verbunden sein.

Im Folgenden soll auf die beiden häufigsten Nebenwirkungen einer Gewichtsreduktion eingegangen werden. Bei Gewichtsabnahme besteht ein erhöhtes Risiko für Gallensteinerkrankungen.

Infolge erhöhten Fettabbaus wird vermehrt Cholesterin mobilisiert, wodurch es zur Erhöhung des lithogenen Index der Galle kommt. Die Gallensteinbildung ist umso häufiger, je schneller und ausgeprägter die Gewichtsabnahme ist.

Prämenopausal besteht ein besonderes Risiko für Gallensteinleiden im Gefolge einer Gewichtsabnahme, weil die hohen Östrogenspiegel die biliäre Sekretion von Cholesterin steigern Everhart, ; Maclure et al.

Eine andere unerwünschte Folge eines Gewichtsverlustes bei adipösen Patienten, insbesondere in Zusammenhang mit drastischer Kalorienreduktion, ist die Abnahme der Knochendichte.

Lebensjahr eine Gewichtsabnahme begannen, wurde eine erhöhte Inzidenz von Hüftfrakturen festgestellt Langlois et al. Vor- und Nachteile der Gewichtsreduktion bei graviden Frauen Gewichtsabnahme während einer Gravidität sollte vermieden werden.

Bei adipösen Graviden wird jedoch empfohlen, die schwangerschaftsbedingte Gewichtszunahme zu begrenzen, um das Risiko einer Hypertonie, einer Präeklampsie und eines Gestationsdiabetes zu verringern SIGN, Bei glukoseintoleranten, adipösen Schwangeren sollte die Entwicklung einer Makrosomie durch strikte Normalisierung der Blutglukosewerte verhindert werden.

Gewichtsreduktion ohne begleitende professionelle Betreuung kann zu stärkeren Defiziten in der Energiebilanz führen, die potentiell mit negativen Auswirkungen auf die kindliche Entwicklung während des ersten Trimenon einhergehen z.

Übergewichtige Gravide mit vorbestehender Adipositas haben ein erhöhtes Risiko für eine spätere Fötensterblichkeit bei einer niedrigeren Rate Neugeborener, die für ihr Gestationsalter zu klein sind Cnattingius et al.

Bei Graviden mit ausgeprägter Adipositas sollte die Gewichtszunahme in der Schwangerschaft nach Möglichkeit 12 kg nicht überschreiten Edwards et al.

Eine Gewichtsreduktion sollte vor einer Konzeption und nur in besonderen Ausnahmefällen während der Gravidität angestrebt werden SIGN, , Empfehlungsgrad C.

Prävention der Adipositas 8. Kuczmarski et al. Allerdings haben sich bisher nur wenige Forschungsvorhaben mit dieser Frage beschäftigt.

Wurden Kinder gemeinsam mit ihren Eltern behandelt, waren sie erfolgreicher, auch auf lange Sicht ihr Gewicht zu reduzieren bzw. Indikation und Ziele Da in Deutschland das mittlere Körpergewicht Erwachsener bis zu einem Alter von 65 Jahren kontinuierlich zunimmt, wäre Gewichtsstabilisierung auf Bevölkerungsebene ein primäres Präventionsziel.

Taillenumfang im primären Versorgungssektor und in der Öffentlichkeit würde die Durchführung von Präventions- und Gewichtsmanagement-Programmen erleichtern und positiv unterstützen SIGN, , Evidenzklasse IV, Empfehlungsgrad C.

Gegenwärtig ist der BMI immer noch zu wenig bekannt und wird viel zu selten zur Erfassung und Klassifizierung der Adipositas genutzt.

Noch stärker gilt dies für das Fettverteilungsmuster. Diese Forderung wird z. Zielgruppendefinition, Screeningintervalle.

Bei Kindern wird das Gewicht ebenfalls am besten anhand von BMI-Tabellen, die das Alter berücksichtigen, bewertet und verfolgt. Mit Beginn der Schulzeit wäre ein Monitoring des BMI im Abstand von 3 bis 4 Jahren im Rahmen von schulmedizinischen Untersuchungen wünschenswert.

Dabei könnten vorhandene Strukturen genutzt werden, z. Therapie der Adipositas 9. Es ist z. Unbedingte Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist eine ausreichende Kooperationsfähigkeit und -bereitschaft des Patienten.

Daher sollten der betreuende Arzt und seine Mitarbeiter bzw. Partner besondere Erfahrungen und Kompetenz in der Betreuung adipöser Patienten besitzen.

Um das individuelle Gesundheitsrisiko beurteilen und eine optimale Therapieplanung vornehmen zu können, sind nach Identifizierung eines adipösen Patienten eine sorgfältige Anamneseerhebung und bestimmte Untersuchungen vor Therapiebeginn unentbehrlich.

Ziele der Adipositasbehandlung Da die Adipositas als chronische Störung mit hoher Rezidivneigung anzusehen ist, kommt es darauf an, über die eigentliche Phase der Gewichtsabnahme hinaus eine langfristige Gewichtskontrolle zu erreichen.

Das Erreichen des Normal- bzw. Idealgewicht ist als Behandlungsziel ungeeignet. In bestimmten Fällen genügt eine Gewichtsstabilisierung als Behandlungsziel.

Ähnliche Empfehlung für die Behandlungsziele wurden von der SIGN ausgesprochen Evidenzklasse IV. Rössner hat die verschiedenen potentiellen Langzeitziele der Adipositastherapie systematisiert.

Das Erreichen des Normalgewichtes 4. Geringe dauerhafte Gewichtsabnahme 2. Gewichtskonstanz Adipositas Normalgewicht 2.

Geringfügiger Gewichtsverlust mit Besserung von Risikofaktoren 3. Moderater Gewichtsverlust mit deutlicher Risikofaktorreduktion 4.

Selten: Gewichtsnormalisierung Behandlung Zeit Jahre Das Institute of Medicine sieht ebenfalls die Gewichtsstabilisierung und die Vermeidung von Gewichtszunahme als Hauptziel des Therapiemanagements bei adipösen Patienten und deren Familien Evidenzklasse IV.

Voraussetzung für den Erfolg eines jeden Gewichtsmanagementprogramms ist die enge Einbindung des Patienten in die Planung und Festlegung der individuell anzustrebenden Behandlungsziele.

Eine Gewichtsnormalisierung ist aufgrund folgender Argumente nicht erforderlich bzw. Behandlungsindikation Die Deutsche Adipositas-Gesellschaft hat eine Expertenempfehlung erstellt, die die Indikationen für eine medizinische Behandlung adipöser bzw.

Hypertonie, TypDiabetes , von Erkrankungen, die durch Übergewicht verschlimmert werden oder gleichzeitiges Vorliegen eines hohen psychosozialen Leidendrucks Wechsler et al.

Basisprogramm zum Gewichtsmanagement Jedes Basisprogramm zum Gewichtsmanagement setzt sich zunächst aus drei Komponenten zur Lebensstiländerung zusammen: Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie Hauner, , Evidenzklasse IV, Empfehlungsgrad C.

Anhand des BMI-Wertes, der Risikofaktoren und Komorbiditäten sowie der Motivation des Patienten wird die Behandlungsstrategie festgelegt.

Dieses Behandlungskonzept wirkt sich unabhängig von seiner Wirkung auf das Körpergewicht auch günstig auf verschiedene kardiovaskuläre Risikofaktoren wie z.

Hypertonie und Dyslipidämie aus. Eine weitere Gewichtsabnahme sollte erst nach dieser Stabilisierungsphase mit dem Patienten neu vereinbart werden Hauner, Die Beurteilung des Behandlungsergebnisses kann nicht an einer kurzfristig erreichten Gewichtsreduktion gemessen werden, sondern nur daran, wie gut der Behandlungsansatz geeignet ist, die Patienten bei der langfristigen Stabilisierung des reduzierten Gewichts zu unterstützen.

Im folgenden wird auf die einzelnen Therapiekomponenten des Basisprogramms eingegangen. Ernährungstherapie Alle bisherigen Therapieempfehlungen von Expertengremien bezeichnen die Ernährungstherapie als Eckpfeiler im Langzeit-Gewichtsmanagement von adipösen Patienten Deutsche Adipositas-Gesellschaft, ; SIGN, ; Royal College of Physicians, a; National Institutes of Health NIH , Neben dem Patienten wird seine gesamte Familie einbezogen.

Dadurch ist eine wertvolle präventive Begleitkomponente realisiert, da Kinder übergewichtiger Patienten stärker zu Übergewicht neigen als Kinder nichtadipöser Eltern SIGN, , Evidenzklasse IV.

Neben einer besseren Stoffwechseleinstellung wurde u. Ein informierter Patient weist demnach eine höhere Compliance auf. Nach 3 bis 6 Monaten schwächt sich die Rate der Gewichtsabnahme ab und erreicht ein Plateau, da der Energieverbrauch während der Gewichtsabnahme zurückgeht National Heart, Lung and Blood Institute NHLBI , Gruppensitzungen, Steigerung der körperlichen Bewegung und ärztliche Verlaufskontrollen, die insbesondere der Stabilisierung des Gewichtserfolgs dienen Wadden et al.

Das Energiedefizit soll bevorzugt durch eine Verringerung der Fettaufnahme erreicht werden. Damit sollte übergewichtigen Patienten die Einhaltung von Ernährungsempfehlungen erleichtert und die Langzeitcompliance verbessert werden.

Diäten mit sehr niedriger Kalorienzufuhr: Drastisch kalorienreduzierte Ernährungsformen, z. Formula-Diäten, sehen eine Kalorienaufnahme von weniger als bis kcal pro Tag in Form von definierten Nährstoff-Drinks oder einer drastisch energiereduzierten, meist proteinreichen Kost vor und induzieren eine rasche Gewichtsabnahme.

Diese Diäten scheinen aber für eine langfristige Gewichtskontrolle wenig geeignet zu sein Frost et al.

Wegen des erheblichen Nährstoffdefizits kommt nur eine zeitlich begrenzte Anwendung 2 bis maximal 12 Wochen in Betracht. Solche Diätprogramme sind nur bei stark adipösen Patienten indiziert, die aus medizinischen Gründen kurzfristig Gewicht verlieren sollten.

Therapien mit drastischer Kalorienbegrenzung sollten wegen der nicht unerheblichen Nebenwirkungen besonders qualifizierten Therapeuten vorbehalten bleiben oder nur in entsprechenden Spezialeinrichtungen eingesetzt werden Wadden et al.

Formula-Diät-Produkte werden in verschiedenen kommerziellen Gewichtsreduktionsprogrammen angeboten. Es ist daher empfehlenswert, Techniken der Verhaltenstherapie in GewichtsmanagementProgrammen einzusetzen Empfehlungsgrad A.

Diese umfassen Selbstbeobachtung, Stimuluskontrolltechniken, Verstärkungstechniken, Techniken zur kognitiven Umstrukturierung und Programme zur gezielten Rückfallprophylaxe.

Gleichfalls wird in der Verhaltenstherapie die persönliche Verantwortung des Patienten für die Umsetzung des Gewichtsmanagement-Programms Selbstkontrolle in den Vordergrund gestellt Wardle, , Evidenzklasse IV.

Bewegungstherapie Jedes Gewichtsmanagement-Programm sollte die Bewegungssteigerung als Therapiekomponente beinhalten, da die Kombination aus Bewegungs- und Ernährungstherapie effektiver ist als jede der beiden Therapieformen alleine Skender et al.

Der besondere Wert der Bewegung liegt in der Stabilisierung des Gewichtserfolges. Bewegungstherapie allein resultiert in einem maximalen Gewichtsverlust von ca.

Meist wird Ausdauersportarten, die den Einsatz möglichst vieler Muskelgruppen erfordern, der Vorzug gegeben. Sportarten mit hoher Gelenkbelastung oder hohen Geschicklichkeitsanforderungen sind weniger günstig einzuschätzen.

Epstein et al. Die medikamentöse Therapie sollte nur dann fortgesetzt werden, wenn zusätzliche Risikofaktoren, wie z. Hypertonie, pathologische Glukosetoleranz oder Hyperlipidämie, signifikant gebessert wurden.

Da derzeit neue gewichtssenkende Medikamente vor der Zulassung stehen, bzw. Zentralwirkende Medikamente: Sie beeinflussen Mechanismen, die Appetit, Sättigung und Energieverbrauch steuern: Der Serotoninagonist Dexfenfluramin führt im Hypothalamus zu einer schnelleren Sättigung Campbell, ; Dollery, Die Wirksamkeit wurde in randomisierten, placebo-kontrollierten, doppelblinden Studien nachgewiesen.

Diese Gewichtssenkung konnte in der Behandlungsgruppe über einen monatigen Zeitraum aufrechterhalten werden Guy-Grand et al. Neben dem Gewichtsverlust war unter Dexfenfluramin auch eine Besserung von Hypertonie, Hyperglykämie und Dyslipoproteinämie zu verzeichnen Bremer et al.

Als gefährlichste Nebenwirkung von Dexfenfluramin gilt die pulmonale Hypertonie, die allerdings ein sehr seltenes Ereignis darstellt Abenhaim et al.

Cannistra et al. Bis Mai waren der amerikanischen Arzneimittelüberwachungsbehörde Food and Drug Administration Berichte über Herzklappenveränderungen bei adipösen Patienten, die durchschnittlich über einen Zeitraum von 9 Monaten eine Kombination von Fenfluramin und Phentermin eingenommen hatten, zugegangen.

Obwohl ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Herzklappenveränderungen und der Einnahme von Fenfluramin, Phentermin oder Dexfenfluramin nicht gesichert ist, entschieden sich die Hersteller und Vertreiber von Dexfenfluramin zur weltweiten Rücknahme beider Substanzen bis zur Klärung des Sachverhaltes Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Sonstige Medikamente mit gewichtsenkendem Potential Stand: Metformin und Acarbose werden bei der Behandlung adipöser TypDiabetiker erfolgreich eingesetzt.

Ein geringer gewichtsenkender Effekt ist durch Studien von Scheen et al. Fluoxetin, Sertralin und andere selektive Hemmer der Serotoninwiederaufnahme können in der Behandlung von Depressionen, die mit der Adipositas in Zusammenhang stehen, eingesetzt werden, für die alleinige Behandlung der Adipositas sind sie jedoch nicht geeignet und auch nicht zugelassen Royal College of Physicians, b.

Zur Zeit sind zwei Substanzen im Zulassungsverfahren bzw. Sibutramin Bei Sibutramin handelt es sich um einen selektiven Serotonin- und NoradrenalinWiederaufnahmehemmer.

Randomisierte, kontrollierte Studien haben bei adipösen Patienten eine dosisabhängige Gewichtsreduktion gezeigt das Dosierungsoptimum lag bei mg , die über einen Zeitraum von 12 Monaten aufrechterhalten werden konnte Bray et al.

Die Gewichtsabnahme war mit einer Abnahme des Quotienten aus Taillen- und Hüftumfang sowie einer Verbesserung der Plasmalipid- und Blutglucosewerte verbunden Griffiths et al.

Nebenwirkungen von Sibutramin sind Übelkeit, trockener Mund, Obstipation, Schwindel und Schlaflosigkeit. Geringe Erhöhungen der Blutdruckwerte im Mittel 3 — 5 mm Hg und der Herzfrequenz im Mittel 4 — 5 Schläge pro Minute wurden ebenfalls festgestellt.

Dies erklärt sich aus dem Mechanismus der zentralen Sympatikusaktivierung. Die blutdrucksteigernde Wirkung der Substanz wird im Verlauf der Behandlung durch den gewichtsbedingten Abfall des Blutdrucks mehr als aufgehoben Lean, a.

Die Zulassung von Sibutramin wurde beantragt. Orlistat Orlistat ist ein im Gastrointestinaltrakt wirkender Lipaseinhibitor Hauptman et al.

Damit war eine Verbesserung verschiedener Parameter des Lipid- und Glucosestoffwechsels sowie eine geringe Blutdrucksenkung verbunden.

Noch nicht endgültig geklärt ist die Frage, in welchem Umfang Orlistat die Absorption fettlöslicher Vitamine beeinträchtigt und inwieweit dieser Effekt physiologisch bedeutsam ist.

In Einzelfällen war unter Orlistat-Therapie eine Supplementierung mit fettlöslichen Vitaminen erforderlich James et al.

Häufige, wenngleich nach allgemeiner Einschätzung harmlose Nebenwirkungen sind weiche Stühle, gesteigerter Stuhldrang, Meteorismus und Steatorrhoe.

In einer zum Zeitpunkt der Drucklegung publizierten 2-Jahres-Studie ermöglichte Orlistat eine zusätzliche Gewichtssenkung von im Mittel 4 kg Sjöström et al.

Orlistat wurde im August zur adjuvanten medikamentösen Behandlung der Adipositas zugelassen. Als Be- Stand: Orlistat ist verschreibungspflichtig. Da bisher für beide Substanzen nur begrenzte Erfahrungen vorliegen, sind derzeit keine detaillierten Empfehlungen für eine medikamentöse Behandlung der Adipositas möglich.

Metropolitan Life Insurance, , zitiert nach Wirth, ; Manson et al. Da bei so ausgeprägtem Übergewicht die konservativen Therapiemöglichkeiten in vielen Fällen keine ausreichende Gewichtssenkung erlauben, wurden alternativ chirurgische Therapieformen entwickelt.

Unter ökonomischen Gesichtspunkten könnten nach ersten Studien die Kosten für die chirurgische Therapie der Adipositas Grad III niedriger ausfallen als die Kosten unter konservativer Therapie Martin et al.

Die Patientenauswahl sollte nach strengen Kriterien erfolgen National Institute of Health Consensus Development Conference, ; SIGN, , Evidenzklasse IV, Empfehlungsgrad C.

Risikofaktoren haben. Verfahren der Wahl sind derzeit Magenverkleinerungstechniken wie die vertikale Gastroplastik nach Mason und die Silikonbandtechnik nach Kuzmak, die laparoskopisch durchgeführt werden kann siehe u.

Husemann et al. Langfristige Gewichtsstabilisierung Das Hauptproblem jeder Adipositastherapie ist die Stabilisierung des reduzierten Körpergewichts.

Daher bewirkt die Rückkehr zur früheren Ernährung nach einer hypokalorischen Kost eine rasche Gewichtszunahme Porikos et al. Dieser Effekt kann Stand: Es handelt sich dabei allerdings um keine randomisierten, kontrollierten Studien.

Von zentraler Bedeutung für eine langfristige Gewichtsstabilisierung hat sich die Fortführung des Kontaktes zwischen Therapeut und Patient erwiesen.

Insgesamt hängt das Langzeitergebnis des Gewichtsmanagements von einem geplanten, langfristigen Betreuungskonzept ab. Kriterien für den Behandlungserfolg Voraussetzung für einen Behandlungserfolg ist eine realistische Zielsetzung.

Adipöse Patienten und auch medizinisches Personal streben häufig als Hauptziel das Erreichen des Ideal- oder Normalgewichts an SIGN, Diesbezüglich ist ein Umdenken auf Seiten des Therapeuten und des Patienten erforderlich.

Rauchen, eingeplant werden. Wenn einem Patienten der Rat gegeben wird, das Rauchen aufzugeben, sollte daher gleichzeitig ein Gewichtsmanagement-Programm angeboten werden.

Im Fall einer signifikanten Gewichtszunahme sollte zusätzlich eine gezielte Reduktionskost initiiert werden SIGN, ; Evidenzklasse IV. Übergewicht und Adipositas im Kindes und Jugendalter Bezüglich der Klassifizierung von Übergewicht und Adipositas im Kindesalter besteht zur Zeit im Vergleich zu Erwachsenen weniger Übereinstimmung.

Bei Kindern korreliert der BMI stärker mit dem Alter als bei Erwachsenen: der BMI steigt während des ersten Lebensjahres stark an, fällt während der Vorschulzeit und steigt wieder bis zum Erwachsenenalter an WHO Übergewicht und Adipositas im Kindesalter sind Risikofaktoren für die Entwicklung von Übergewicht und Adipositas im Erwachsenenalter Whitaker et al.

Diese Wirkung scheint unabhängig von den Folgen des Übergewichtes und der Adipositas im Erwachsenenalter zu sein Dietz, ; Must et al.

Da eine adäquate Ernährung essentiell für normales Wachstum ist, empfiehlt die WHO nur eine geringe Reduktion der Nahrungszufuhr.

Es sollte individuell abgewogen werden, Übergewicht und Adipositas im Kindesalter zu behandeln. Auch bei der Behandlung übergewichtiger oder adipöser Kinder kommen die Komponenten des Basisprogramms mit Modifikationen in Betracht Williams et al.

Die Steigerung der körperlichen Aktivität sollte im Vergleich zur Ernährungsumstellung stärker im Vordergrund stehen Epstein, b, Evidenzklasse IV, Empfehlungsgrad C.

Anhang Risikofaktoren-Management, z. Aufgabe des Rauchens; gesunder Lebensstil Gewichtsmonitoring, RisikofaktorenManagement, Therapie der Komorbidität, Beratung zu gesundem Lebens1 stil Verhinderung einer weiteren Gewichtszunahme, besser noch Gewichtsreduzierung Basisprogramm Dauerhafte Gewichtsreduzierung v.

Komorbidi2,3 tät 2 Wenn kein Erfolg, frühestens nach 12 Wochen zusätzliche medikamenöse Therapie erwägen Adipositas Grad II BMI Die ausgesprochenen Handlungsemfehlungen der Grade A bis C wurden anhand der Evidenzklassen gewichtet.

Für das stufenweise Vorgehen beim Übergewicht und einzelner Grade der Adipositas sowie beim Management von Risikofaktoren dienten Empfehlungen der SIGN , des Royal College of Physicians und der WHO Überweisung an den Spezialisten z.

Gewichtsmanagement: 1. Adjuvante medikamtentöse Therapie: Die zwei in Frage kommenden Substanzen, Sibutramin und Orlistat, befinden sich noch im Zulassungsverfahren bzw.

Ökonomische Aspekte der Adipositas in Deutschland Methodik der Kostenschätzung In den Industrienationen erlangt die Adipositas aufgrund ihrer steigenden Prävalenz und ihren schwerwiegenden Begleit- und Folgeerkrankungen zunehmend an gesundheitspolitischer Bedeutung.

Die adipositas-assoziierten Krankheitskosten belasten nicht nur die Sozialversicherungsträger, sondern auch die Patienten und ihre Angehörigen.

Krankheitskosten-Studien sind für die Entscheidungsträger im Gesundheitswesen insofern von Bedeutung, als sie die Verteilung der verbrauchten Ressourcen und damit die auf die einzelnen Krankheiten entfallenden Kosten verdeutlichen.

Auf der Basis der krankheitsspezifischen Daten über Prävalenz und Inanspruchnahmeverhalten kann beispielsweise beurteilt werden, ob ein neues effektives Therapiekonzept zu Kosteneinsparungen führt.

Hierzu zählen zum einen der Verbrauch von Gesundheitsleistungen und -gütern, z. Zu erfassen ist hierbei auch: geringere berufliche Aufstiegschancen, Zeitaufwand der Anhörigen für die Versorgung des erkrankten Angehörigen.

In den bislang durchgeführten Krankheitskosten-Studien vgl. Kapitel 4. Die Kosten, die im privaten Bereich oder für die Angehörigen entstehen, wurden ebenso wenig quantifiziert wie die intangiblen Kosten.

Personalkosten bei Beratungs- und Gruppensitzungen. Dies impliziert eine systematische Unterschätzung der adipositasbedingten Kosten. Die meisten Krankheitskosten-Studien basieren auf dem Prävalenzansatz.

Dabei werden alle direkten und indirekten Kosten dem Jahr zugerechnet, in dem sie aufgrund der Prävalenz der jeweiligen Krankheit und ihrer Folgen entstanden sind, unabhängig vom Beginn der Erkrankung.

Des weiteren gibt es noch den Inzidenzansatz, bei dem nur die Kosten derjenigen Krankheitsfälle berücksichtigt werden, die in dem jeweiligen Berichtsjahr erstmalig festgestellt worden sind.

Für diese Krankheitsfälle sowie ihre Folgen werden die direkten und indirekten Kosten bis zur Hei- Stand: Dieses Studiendesign eignet sich zur Evaluation von Präventionsstrategien sowie alternativen Diagnose-, Therapie- und Rehabilitationsverfahren.

Demgegenüber vermitteln Studien nach dem Prävalenzansatz ein umfassendes Bild über die volkswirtschaftlichen Kosten einer Krankheit. Kritik ist am Humankapitalansatz insofern zu üben, als er Nicht-Erwerbstätige z.

Kinder, Rentner, Hausfrauen und Empfänger niedriger Einkommen diskriminiert. Des weiteren impliziert eine Arbeitsunfähigkeit bei chronischer Arbeitslosigkeit, d.

Für West-Deutschland wurden die Kosten ernährungsabhängiger Krankheiten in einer vom Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag gegebene Analyse für das Jahr BMG, geschätzt.

Dabei handelt es sich um einen Top-down-Ansatz, d. Für die neuen Bundesländer konnten die krankheitsspezifischen Kosten nur geschätzt werden, indem die Ergebnisse der alten Bundesländer bevölkerungsabhängig auf die neuen Bundesländer extrapoliert wurden.

Es handelt sich dabei um einen Prävalenzansatz, in dem die relativen bzw. I: Adipositas-bezogene Kosten in Deutschland - ohne Berücksichtigung von Komorbiditäten BMG, Adipositas Kosten in Mill.

DM Direkte Kosten ambulante Behandlung Arzneien, Heil- und Hilfsmittel stationäre Behandlung stationäre Kurbehandlung gesamt Indirekte Kosten infolge Mortalität infolge Arbeitsunfähigkeit infolge Invalidität gesamt Gesamtkosten West-Deutschland Ost-Deutschland 1 69 62 97 67 17 44 33 93 Das relative Risiko dient der Quantifizierung des Zusammenhangs zwischen Adipositas und Folgekrankheiten und wird bestimmt, indem die Erkrankungsraten in Relation zueinander gesetzt werden.

Der sich ergebende Faktor gibt an, um wieviel höher oder niedriger das Erkrankungsrisiko einer Personengruppe mit Adipositas ist gegenüber einer Personengruppe, bei der diese Exposition nicht vorliegt.

Ein relatives Risiko von kleiner bzw. Anhand dieses Faktors sind Angaben darüber möglich, welcher Prozentsatz an Erkrankungen in der Bevölkerung auf die Adipositas zurückzuführen ist.

Da nicht alle Komorbiditäten der Adipositas berücksichtigt wurden, handelt es sich um eine konservative Kostenschätzung.

Zudem können die zugrundegelegten Prävalenz-Daten zu einer Unterschätzung der attributablen Risiken führen.

Während im Modell I eine vorsichtige Schätzung der relativen und attributablen Risiken zugrunde gelegt wird, basiert das Modell II auf höheren, aus der Literatur bekannten Werten.

Die aus den beiden Modellvarianten resultierenden Kostenschätzungen sind in Tabelle III dargestellt. In Abhängigkeit von den Modellannahmen ergeben sich - bezogen auf das Jahr - für die Adipositas und ihre Komorbiditäten Kosten zwischen 11,1 Mrd.

DM und 19,3 Mrd. Da die Ergebnisse auf den vom Bundesministerium für Gesundheit geschätzten Kosten basieren, unterliegen sie den bereits angeführten Fehlermöglichkeiten.

Insbesondere stellen die Kosten für die neuen Bundesländer nur eine sehr grobe Schätzung dar. Weitere Unsicherheiten resultieren aus den in der Untersuchung von Infratest zugrunde gelegten Annahmen.

Aufgrund dieser Fehlermöglichkeiten wurde eine Bandbreite für die Kosten der Adipositas berechnet. III Adipositas-bezogene Kosten in Deutschland - unter Berücksichtigung der wichtigsten Komorbiditäten Schneider, Modell Variante Adipositasprävalenz Stand: Nach dieser Rechnung ergeben sich geschätzte Kosten für zwischen 15,5 Mrd.

DM und 27,1 Mrd. DM - in Abhängigkeit von der verwendeten Modellvariante. Darüber hinaus wurde in der Studie versucht, die vermeidbaren Kosten der Adipositas in Deutschland zu schätzen.

DM eingespart werden können. Internationaler Kostenvergleich Die Kosten der Adipositas wurden auch für andere Länder auf der Basis des Prävalenzansatzes geschätzt.

Der internationale Vergleich zeigt dabei relativ gute Übereinstimmungen, d. In dieser Studie, die den Ausgangspunkt für viele der nachfolgenden Analysen darstellt, wurden die direkten und indirekten Kosten der Adipositas für das Jahr mit Hilfe eines Prävalenzansatzes berechnet.

Dabei wurden folgende Komorbiditäten in die Schätzungen einbezogen: TypDiabetes mellitus, KHK, Bluthochdruck, Gallenblasenerkrankungen, Brust- und Darmkrebs.

Diese Studie basierte nicht auf dem Prävalenzansatz, sondern auf einem Vergleich von Übergewichtigen mit Normalgewichtigen hinsichtlich der Inanspruchnahme ambulanter und stationärer Einrichtungen sowie Verschreibungen von Diuretika und HerzKreislauf-Präparaten Seidell et al.

Die indirekten Kosten wurden nur annähernd bestimmt. Insgesamt ist die Kostenschätzung dieser Studie — ebenso wie die französische - als konservativ zu bezeichnen, da nicht alle Komorbiditäten sowie nur ein Teil der Gesundheitsleistungen einbezogen werden konnten.

In Tabelle IV sind die Ergebnisse der internationalen Studien zusammenfassend dargestellt. Literatur Recherchierte Literatur 1.

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Am J Cardiol ;77 15 His trios are, in any case, quite similar to those by Beethoven. Both have four movements — of which three are in the tonic key — and use the piano as its leading instrument.

Both composers wrote trios that were intended for performances in relatively small environments mostly big houses owned by aristocrats and rich citizens and which greatly expanded the limitations of the genre and its small space.

The piano parts are much more virtuosic than those of its most famous predecessors Haydn and Mozart , and the string parts show a range of dynamics and emotions that prove that Schubert was on the border between Classicism and Romanticism.

The second trio is even longer and more demanding. Although it is now unfashionable to describe music in these genderrelated terms, the differences between both trios are great and obvious, just like the similarities.

Schubert, unlike Beethoven, is not very interested in small motives that are almost endlessly transformed in all kinds of directions. He is much more a master of long melodic lines that he likes to repeat almost endlessly with slight variations which function as transitions between the sections of the piece.

While Beethoven is a master of instrumental drama, Schubert is a master of lyricism. He often works with keys that are on the one hand far enough away to make the harmony sound adventurous and dream-like, and on the other close enough to maintain the sense of a solid harmonic centre.

Unlike Beethoven, who clearly emphasises in a phrase the strong and weak parts of the bar, Schubert tends to blur this distinction.

Another difference between Schubert and his master is the treatment of counterpoint. Beethoven, like Bach, tends to show off his mastery in the form of complex and ingenious textures, difficult to play and to listen to.

Schubert, by contrast, prefers to write beautiful melodies in eloquent dialogues. He felt aware of a contrapuntal deficiency and even decided to take lessons with the academician Simon Sechter during the last months of his life.

But the trios are not short of contrapuntal mastery, expressed within his own style. In the second movement of D, Schubert quotes a Swedish song that was doing the rounds of Vienna while he wrote his trio.

It was often performed by a Swedish singer, Albert Berg, who sang it at parties and other occasions attended by the composer.

Schubert himself never explicitly described the content of the piece and was perfectly aware of the idiosyncrasies of both vocal and instrumental music.

In his final years, Schubert took to writing many expansive instrumental pieces, not just these trios. But no matter how long these works sometimes were, they had to fit within a multimovement composition.

This explains the fate of the Notturno D Schubert intended it to be the second movement of D, but apparently rejected it — perhaps on grounds of length and indeed expressive selfsufficiency.

When both trios gained popularity in the concert hall, the Notturno proved to be an excellent encore. It also explains the fate of the finale of D After the premiere, in March , Schubert decided to cut this last movement by a third.

He asked his publisher to respect his decision, but we are not sure if Schubert saw the printed proof when it was sent to him.

As a rule they were first performed in domestic circles with his father on the cello thus the cello parts are always quite easy , his two brothers Ferdinand and Ignaz on the violins and Schubert on the viola.

Schubert himself prepared the parts, which form some of the basis for modern editions. Indeed, whatever the participants wanted or needed would be written for any given musical gathering.

The First Trio was only published in , the Second much later, and both known only to connoisseurs. Chamber music also played a central role at the Stadtkonvikt, the imperialroyal city college that Schubert entered in as a chorister and where he received his basic musical training.

It was here in the orchestra that he learned the standard repertoire of his time, including the symphonies of Haydn and Mozart.

Predictably, one finds numerous thematic references to those contemporary orchestral works in his early string quartets. Apparently Schubert did not distinguish between orchestral and chamber music in his early works, many of which exist in a variety of instrumentations.

Through the use of double stops, octave doublings and tremolo, he strove for an orchestral sound in his chamber music — one can hear brass instruments in the numerous fanfares and different orchestral registers in the stark dynamic contrasts.

And when necessary, he simply orchestrated the works. His language was equally intriguing and showed, especially in his late and long instrumental compositions, a perfect control of architecture, phrasing, harmony, rhythm and melody.

As so often recordings led the way: in this case the first recording of D, made by the pianist Alfred Cortot, violinist Jacques Thibaud and cellist Pablo Casals.

The music has a vocal touch, but it could only have been written for instruments. It is solidly grounded in the Classical style, but the fluent melodies and the harmony, which often avoid clear marking points in the structure, anticipate the Romanticism of Brahms and indeed Mahler.

By the string quartet had divested itself of the influence of fashionable Rossinian opera. At the same time the new fortepiano was making its way into musical salons.

The market for printed quartet music collapsed, just as Schubert was seeking, without success, to have his first works published.

It was not until that he attempted his next composition for quartet: a single movement Quartettsatz D A turning point came in with the return to Vienna of the violinist Ignaz Schuppanzigh, who resumed his quartet concerts, primarily of music by the Viennese Classicists.

Schubert immediately set to composing a series of three works. STRING QUARTETS CD Schubert wrote more than 20 string quartets. Of these no more than a handful have remained in the repertoire.

Schubert would not have regretted this. Just before he composed his final group of three quartets, he distanced himself from his earlier efforts, which are far more relaxed in mood and do not attempt the control of large-scale form, or the expressive depth, melancholy and drama that mark his music from roughly onwards.

Yet it is exciting to observe and hear how, beginning in , the year-old composer found his own way to the quartet, a path fully independent of his contemporaries.

Vienna around the turn of the 19th century was the city for the string quartet. Some works published by odd composers bear witness to the boom.

The string quartet was the fashionable medium for domestic musicmaking, and so it was that many composers wrote pieces which could be played by amateur musicians and therefore sold well.

There were virtuosic works as well, presented mainly by violinists in the increasingly popular public concerts of the day.

Only a few composers like Beethoven held fast to their high artistic ideals without concern for the performability or accessibility of their music.

Schubert, too, was not catering for the general public in his early works. In his lyrical A minor Quartet and its dramatic D minor companion piece, in the G major Quartet with its references to Beethoven and in the Quintet as a great all-encompassing finale, Schubert achieved a richness of possibilities and perspectives that showed how the genre could further develop and progress after or beside Beethoven.

The opening movement already combines melodic beauty with a constant underlying nervous seething. Moreover, the abrupt harmonic shifts and the play with musical expanses clearly point towards Romanticism and show how far Schubert, in spite of all of his ties to Classical models, sought from the outset to distance himself from them.

It is impressive to observe how the year-old develops an opening movement out of very simple, formulaic material, taking sonata form to its limits by constantly varying his themes — not just in the development section — and, especially, shedding new harmonic light on them.

In the final movement he also comes close to tossing out the Haydnesque design while approaching the orchestral sonorities so characteristic of his early quartets through double stopping and chains of trills.

The Andante in C major poses many questions. There are similarities to the corresponding movements of D32 and D An almost identical piano version D29 survives, for which the year of composition has been narrowed down to , and from which we have been able to reconstruct a playable complete version for quartet.

His earlier contributions to the genre, on the other hand, still occupy a somewhat shadowy existence, although it is exciting to observe and to hear how the year-old Schubert carved out his own path in quartet-writing from , completely independently from the works of his contemporaries.

Vienna around was the city of the string quartet, as approximately printed works by around 70 composers bear testimony. The genre was very much in fashion for the purposes of domestic music-making, which led many composers to write works that could be played by amateurs and so were easy to sell.

At the same time, virtuoso pieces were being composed which enabled violinists of the time to display their talents at the increasingly popular public concerts.

Only a few composers, such as Beethoven, stubbornly maintained their high artistic standards irrespective of how easy their works were to perform, or how hummable they were.

Schubert was not targeting the general public with his early quartets either. Chamber music also played a big part in the Stadtkonvikt imperial seminary , which Schubert joined in as a boy treble, receiving his basic musical education there.

The opening Overture in B D is a unique composition in that there are no other known overtures for string quartet by any other composer.

Schubert makes no distinction between orchestral and chamber music in his early works; by using double-stopping, unison playing and tremolo he attempts to realise the same sonic ideas in his early chamber works as he was aiming for in his orchestral works.

Numerous fanfares suggest woodwind to the listener, and strong dynamic contrasts imply the differing registers of the orchestra.

The alternation of chamber style and orchestral passages also enables far greater room for contrasts. It was in fact common at the time for symphonies or entire operas to be played in arrangements for string quartet in the domestic family context.

Only the short central section remains of the version for string quartet: whether the rest has been lost, or else was never written at all, is unknown.

For this recording, a playable version was reconstructed from the orchestral score. Composed in , it clearly shows Schubert still searching for the right response to the quartets of the Viennese masters.

The opening movement in particular, stringing together short phrases and hackneyed flourishes, sudden interruptions and rapid shifts in character, gives a very disconnected and uneven impression — perhaps explained by the fact that Schubert wrote it in a mere four and a half hours.

Around the string quartet gave way in the fashion stakes to Italian opera in the style of Rossini, and at the same time the new fortepiano became a fixture in domestic music salons.

Thus the market for quartet scores was in a state of collapse at the time Schubert was trying to get his first works published — including his latest Quartet in E D, which its publisher later accorded the posthumous opus number No.

Only in the Minuet does Schubert experiment with different phrase lengths, provoking the listener with repeated surprises.

It was not until that the return of violinist Ignaz Schuppanzigh to Vienna, after years of touring, brought a change, the virtuoso resuming his quartet recitals dedicated to the Viennese classics.

Similarly, his great G major quartet, D, was also left to gather dust, as was his unique String Quintet D, whose performance and subsequent triumph Schubert was never to witness.

Nevertheless, with his lyrical A minor quartet, its dramatic sister piece in D minor, his Beethovenian G major quartet and the Quintet as a great, all-encompassing summation, Schubert essentially bequeathed a multitude of possibilities and potential indicators of how the quartet genre might have evolved alongside and after Beethoven.

In northeastern Europe there are wars of independence against Napoleon, but little trace of that is felt in Vienna.

In the vineyards outside the city gates the wine is flowing, there is revelling — and, naturally, dancing. In this festive atmosphere the Schubert family quartet gathers once again: Franz Schubert plays the viola alongside his brothers Ferdinand and Ignaz on violins and his father on cello.

As is often the case, beginning with the Quartet D18, Schubert has written a new work for the occasion. His sparse indications often allow only conjecture.

And why did he paste over two of the movements with a newer version? Did he intend to use the material for an orchestral work, and therefore replaced both polychoral movements with simpler, though no less charming, alternatives?

Did his strict father criticise the highly decorative writing, or did he not much care for the pieces? The movements that Schubert composed subsequently are included at the end of the CD as a bonus.

This way the listener can decide for themselves whether the newer version of the third minuet should be given pride of place as a meditative point of repose, or its original, strongly contrasting predecessor with two trios; or whether the triplet motion of the original trio in the fifth German dance offers a more alluring invitation to the dance than the melody doubled in octaves on the two violins in the later version.

That they were not meant to accompany dancing is clear from obstacles such as the heavy chords in the first trio.

The diversity and uninterrupted flow of new ideas in the dances are remarkable: there are Spanish rhythms, Baroque-like chains of suspensions, simple, songlike movements, minuets in the finest Haydn style, and, above all, trios marked by ripely Romantic sonorities.

It is also astonishing how elegant and salonlike the minuets seem — genuinely old-fashioned dances — when juxtaposed against the rather coarser, more modern German dances.

That his first attempts at composition were songs and instrumental pieces is thus not surprising. In his first Quartet D18, the year-old was understandably still seeking to master form and content and thus often experimenting with them.

Moving between C minor and D minor, the slow introduction only slowly settles on the key of G minor for the main movement. His feeling for large arcs of tension seems to demand other resources and means.

That explains why, in addition to passages of idiomatic chamber writing, there are many octave doublings, multiple-stopped chords and tremolos that one would more likely expect to find in an orchestral work.

Quotations from or formal analogies to contemporary orchestral works show how he sought to develop his own individual style while using established models and themes as a basis.

At the same time, the thematically simple fugues in the opening and final movements of D18 show relatively little imagination, recalling the fugal quartets of Johann Georg Albrechtsberger, which had fallen somewhat out of fashion.

They demonstrate the extent to which Schubert sought to master basic compositional techniques. The two middle movements are modelled more on Joseph Haydn: the minuet, with its con sordino sonorities, is especially beautiful, while also surprising the listener with its irregular phrase lengths.

An unusual and compositionally extreme approach is found in the two Quartet Movements D It is fascinating to observe the way in which Schubert constructs these two long movements out of very little motivic material.

The smallest — at first seemingly unimportant — rhythmic patterns suddenly take on significance, and Schubert extends them into quasirhythmicised sound surfaces in which he further develops the harmony.

The rhythmic energy of these motifs constantly infuses the writing with impulses that keep it ebbing and then pressing ahead.

Even though Schubert did not make such extreme use of it in his other early quartets, these sound surfaces represent a forwardlooking compositional technique that reappears, in a more sophisticated form, in his late quartets.

The absence of expansive melodies in these two movements lends them a somewhat brittle character. Although the final movement, reminiscent of Haydn, has a catchy rondo theme, again it is made up of short motivic particles.

Furthermore, it owes some of its memorability to popping up a little too often around the three corresponding development sections. In terms of technical means D and have a lot in common, but their characters differ greatly.

D is dominated by drama and tragedy. Drama of this intensity was not new for Schubert it can be found in some of his early songs , but the scale of it is unprecedented; no wonder Mahler was sufficiently impressed to make his own version for string orchestra.

The second movement, just as in the quartet D, has a vocal source: in this case the song Death and the Maiden D, written in Schubert uses its melody as a theme for a set of variations.

The steady beat is enriched with adventurous harmonies, though most of the variations follow the conservative practice of assigning the most elaborate part to the first violin — the other movements dispose their parts much more equally.

The third is a spiky scherzo, underlined by unexpected harmonic changes. By contrast the Trio is an idyllic intermezzo, making the Scherzo unusually long.

This juxtaposition of violent outbursts and peaceful intimacy attracted the Expressionist artists around the first decades of the following century, who were drawn to raw expressions of deep emotion but within a.

The finale clearly shows the difference between Schubert and Beethoven. Beethoven emphasises the rhythmic energy; Schubert the mellowness and the lyricism that results from the long presence of the same key.

It has the form of a rondo with a tarantella rhythm. Suspending the tension, Schubert interrupts the finale with a serene chorale, before the dance-like theme returns with unstoppable momentum.

The seeds of the late quartets which would not be undertaken for another four years yet can be traced in this all-too-brief first movement — brief, yes, but overflowing with melodic invention and harmonic ingenuity.

Before long, we reach the second group — a drop to the flat submediant, A flat, for a lyrical theme which suddenly turns to the minor for a stormy transitory section.

The modulatory passage at the head of the working-out section introduces yet more melodic material, all the while haunted by the shadow of the opening motif, and ushers in a reprise of the lyrical theme — in B flat, leading to E flat.

The stormy transitory material now leads to the fourth tune in the tonic major which, as the cello accompaniment fades, is interrupted at last by the opening figure, this time serving as a coda, bringing the movement to a highly provisional C minor close.

A slow movement exists to follow the Quartettsatz, but it is in a fragmentary state that precludes performance. But why did Schubert not complete the quartet?

Ideas apparently came to him in such abundance that he felt compelled to move on. Composed when Schubert was just 23 years old, the Quartettsatz turned out to be a stepping stone to the greater heights of the chamber music of his last five years.

Quartet D CD15 The opening bars suggest the concert hall rather than an intimate domestic venue. This is not just a matter of technical difficulty, although as a whole the G major Quartet is extremely hard to play.

It is more a question of the size of the gesture — a modern comparison might aptly be made between the stage movements necessary in live theatre and the smaller ones called for by television, to be relayed to the privacy of the home.

The Octet may, of course, be louder, but by the nature of its gestures it never goes beyond the bounds of domestic music-making.

Even so it would be a mistake to assume that the whole of this quartet is conducted in the grand manner. The size of gesture varies considerably and to gauge this variation challenges more than mere virtuosity.

In the first paragraph of the A minor Quartet, A major appeared as a false consolation. Here the procedure is not only reversed major now becomes minor , but the two modes are compressed into a single, awkward, dramatic expostulation.

The energy thus built up is expended in an athletic dotted phrase, a silence and an echo. These four ideas expostulation, answer, silence, echo occupy five bars instead of the conventional four.

It is also far from easy to pick out the underlying triple pulse. Only at bar 15 does this come out into the open and even here a tremolando has replaced the traditional accompanying figure.

Such figures, in the works of Haydn especially, often held thematic or rhythmic potential. The tremolando sacrifices these possibilities in the interests of maintaining atmosphere.

The lower strings must allow the first violin its tune, but their support must also ensure that the continuity is not broken. One of the most notable.

Almost the only rhythmic respite comes from the return of the opening gesture; now the chords go minor-major, there are no athletic dots, no tremolando.

Is there a simple equation that identifies minor as disruptive, major as placatory? The coda provides some sort of answer. Schubert follows his usual path in the slow movement.

That is, he gives us a beautiful tune, throws everything against it, and beauty eventually wins out.

Two refinements of this procedure deserve mention. An abrupt but constant two-note figure on violin and viola is pitted against a changing series of tremolando chords on all four instruments.

Perhaps unexpectedly, the abrupt little figure actually wins — the poet bends the world to his will. The second refinement is that much of the beauty of the tune is enshrined in the timbre of the cello, playing high on the A string and always the original minor version of the tune.

The first violin is allowed a version in the tonic major E major and even in the dominant minor, but E minor is strictly reserved for the cello.

The Scherzo and finale proceed almost entirely in small gestures and at high speed. Time again we glimpse the spirit of Haydn, who knew very well what marvels could be conjured from repeated notes on strings.

To gain an impression of the atmosphere at the time we can take a look at the Congress of Vienna that this statesman organised in Aristocracy and statesmen from all over Europe were in attendance, accompanied by their wives and courtiers.

The meetings were not only political. There was also entertainment in the form of balls and concerts. The whole affair took place in the upper echelons of society— a small, privileged group.

No-one would have noticed Franz Schubert. One composer who did make an impression was the previously mentioned Johann Nepomuk Hummel.

He composed countless waltzes for the gala evenings of the Congress. They were lightweight pieces that were quickly forgotten.

Not so fleeting was the Piano Septet op. The work was performed often and was discussed in leading newspapers. Hummel arranged the work for piano quintet in the same year, using the combination of violin, viola, cello, bass and fortepiano.

The arrangement was given the same opus number, Hummel had previously composed a quintet for this combination in the Piano Quintet in E-flat.

This work was not published until , under the opus number In Schubert found himself broke, once again. Schubert stayed with a local lawyer.

Once back in Vienna, Schubert set to work and the result was an extensive, fivemovement work. The parts were copied by Stadler, a friend of Schubert,.

Schubert was 22 when he composed the Trout Quintet. During his lifetime only a few of his songs, some dance music, and a few works for piano duet were published.

He wrote to publishers and sent them his quintet but there was little interest in the unknown composer.

The Trout Quintet was finally published in , but sadly its composer had already been dead for a year. The work opens with a grand, slow introduction to a strongly rhythmic Allegro.

In the calm, slow movement the main theme is heard on the pastoral clarinet, accompanied by the strings. The third movement, Allegro vivace, is a scherzo with contrasting trio.

It is followed by a menuet and trio, the latter suggesting a folk dance. The finale also has a slow introduction.

The lively Allegro that follows is interrupted shortly before the end by a little drama based on material from the first movement. Should any of these compositions by any chance commend themselves to you, please let me know.

The instrumentation is reminiscent of Onslow, who used a double bass in some of his quintets. Most string quintets follow the example of Mozart and add a second viola to the conventional make-up of a string quartet; Schubert, like Boccherini before him, replaced the second viola with a second cello for enhanced richness in the lower register.

In common with other late works of Schubert e. The second movement is in three-part ABA form. The outer sections, in E major, are of an otherworldly tranquility.

The central section is intensely turbulent; it enters in the unrelated key of F minor. When the opening music returns, there is a running demisemiquaver passage in the second cello which seems to have been motivated by the turbulence that came before it.

In the last three measures of the movement, Schubert somehow contrives to tie the entire movement together harmonically with a quick, brilliant modulation to the F minor of the middle section and an immediate return to E major.

The Scherzo is symphonic in scale, with the open strings of the lower instruments generating a volume of sound seemingly beyond the capabilities of five stringed instruments.

The trio of this movement is an unearthly slow march that seems to anticipate the sound world of Mahler.

The last movement is an exuberant rondo with clear Hungarian influences. PIANO SONATAS CDCD26 Sonata in B flat D - Sonata in B major D, Duo CD 19 Although the last three Sonatas D, D and D are dated as being completed in September , they were undoubtedly written over a period somewhat longer than a single month.

By this time, Schubert was in the final stages of an extreme illness probably syphilis which had ravaged his health both physically and mentally to a state of what physicians of the day referred to as Nervenfieber.

The innovations in the final works undoubtedly owe something to this state of mental ill health, just as such an illness would affect, for example, the later works of a philosopher such as Nietzsche or indeed the composer Schumann a little later on.

In September, Schubert had been advised to move and stay with his brother Ferdinand rather than be alone. It is thus, that the final Sonatas are something of a testament to his final mental and physical state of mind and represent triumph of his art against such total adversity.

Schubert did indeed take the Septet as his model, writing the same number of movements but only adding a second violin to the ensemble.

The Octet for string quartet plus double bass, clarinet, bassoon and horn was composed in February and March The B flat Sonata is the last of the three great final Sonatas and it is in many ways the most personal and perhaps serene and melancholy of all.

It is a summation of what has gone before and the first movement, marked for once unusually, Molto Moderato is at once a departure from the normal type of fast movement opening as well as being on a disproportionately large scale - it takes almost half the length in time of the whole Sonata.

Again there is that unique quality of sudden pauses in the music which punctuate the melody, there are worrying trills disturbing the bass line and there is a violent section before the recapitulation.

Beethoven is again never far from Schubert's inspiration here, nor too is the final movement from Schubert's own previous Sonata.

As in the Quintet for Strings D of the same year, the second movement of the Sonata is slow moving, almost static producing a feeling of other-worldliness.

It is based on ternary form with a second subject that seems to promise more substantive hope. An extremely brief Scherzo movement follows marked to be played con delicatezza with delicacy , and that is the key to a movement which remains softly spoken; there is a brief Trio section, somewhat more worldly with some strangely disturbing left hand work.

Finally, the Rondo Allegro ma non troppo filled with tunes and mad joy leads to a remarkable coda with a fast crescendo to its concluding bars.

The early B major Sonata despite a composition date of August is a remarkably free piece both in its formal aspects and its treatment of tonality.

Of the series of Sonatas, it is also the only one that can be considered to be complete. It begins imposingly with threes in the bass line and dotted rhythms above before rising to G major for a new and highly Romantic section.

Heroic ascents and converse descents together with a march theme shape the movement. The following slow movement is a simple Andante in ternary form with a violent central section; it begins with simple three beats to the bar but surprisingly ends with the extraordinary change to four beats in the bar.

A Scherzo follows or is it a Minuet and Trio, with a second section based in B flat major? The wit and good humour of the Minuet section is a particularly felicitous invention which almost makes the whole work into a minor masterpiece.

A final, witty and playful Allegro giusto brings the work to a close with a strongly rhythmic finale. Diabelli as Editor often interfered with other composer's autographs and his retitling of the Allegro is a typical example of his tampering.

This is a highly intense piece ranging from passionate outbursts to intense calm and is written in Sonata form thus suggesting that perhaps it could have been intended as the first movement of an incomplete Sonata.

The second subject, noble and almost religious, somehow pre-empts the slow movements of Bruckner years later.

Sonata in A major D - Sonata in E minor D CD20 Summation of all the keyboard works, Schubert's last three Sonatas D, D and D were completed in September , although they were undoubtedly written over a period somewhat longer than a single month.

By now, Schubert was in the final stages of his mysterious illness described by his Doctors as a fever of the nerves, common parlance for many severe complaints at the time but most likely for syphilis, although no documentation exists for when and where or indeed if from man or woman the composer first caught the infection.

Syphilis was however common in the period and whatever the disease was, it had plagued his health both physically and mentally for a long time and was certainly by now in its final stages.

Such severe illness undoubtedly had an effect on the final works and they must owe something to this state of mental ill health and the insights that such sufferings can bring to an artist above and beyond the physical limitations.

By September, Schubert had moved in with his brother Ferdinand for some sort of support, rather than be left alone.

These three final Sonatas make up a testament and represent the triumph of the composer's art against such adversity.

The late A major Sonata D serves as a complete opposite to the preceding Sonata in C minor D; this is a bright and secure work, more lyrical than tumultuous.

Beginning with a rather majestic chorale, a cascade of triplets follow before the opening motif returns.

There is a second subject in the key of E major leading to the development and then a final coda which seems almost contemplative. The Andantino which follows begins with a song like melody firmly in F sharp minor and then, surprisingly for such a gentle opening, explodes into one of the wildest outbursts in all of Schubert - this may well be accounted for by the imbalances in the composer's mental state at the time but remains for all that musically almost shocking.

The conventional third movement Scherzo follows in the usual ternary form. The opening section is bright and skipping with lyrical moments to the fore in the Trio section, marked as it is un poco piu lento.

Finally, the work concludes with an Allegretto of some length. This is a text-book Sonata-Rondo movement with it's theme taken from one of Schubert's earlier pieces - the slow movement of the Sonata in A minor D If this all sounds rather too obvious, the result is quite different; the borrowed theme is expanded and sustains its interest throughout the movement finally leading back to a concluding restatement of the opening of the work in the last few bars - almost a symphonic conclusion.

In June , Schubert finished his E minor Sonata D although officially only two movements exist - a third movement was added later.

In fact, the first movement was published on its own in , the second then in and the disputed third in The opening Moderato is melodious enough but seems to lack purpose and shows that attempts at Sonata form are as yet not quite successful; there is a mixture of happiness and sadness but the one fortissimo climax of the work lacks any true sense of progress.

The second movement is equally unsatisfactory although it has certain moments of charm. The disputed third movement is a Scherzo with references in its D flat major trio section that seem again to hark back to earlier pieces by Mozart.

Sonata in C minor D - Moments Musicaux D CD21 All of Schubert's last three Sonatas bear the date September although they were probably written over a period of longer than just one month.

Nowhere in his whole output is the debt to Beethoven more apparent than here and this is particularly true in the C minor Sonata, where not only the.

In addition, it must be remembered that by this time, Schubert was extremely ill and indeed moved to stay with his brother Ferdinand at the beginning of September.

The final Sonatas are thus something of a testament to his final mental and physical state of mind and represent triumph of his art against such total adversity.

The first of the series sets the scene for a new treatment of the piano, not so much as a solo instrument as a full orchestra. Beginning in a massive way reminiscent of Beethoven, the opening Allegro is a large scale piece in all ways which yet manages to move into new territory and a dissolution to an extent of tonality far removed from the bravura of earlier pages.

The second movement is the only true Adagio in the three late Sonatas and a reminder of the moods from Schubert's last great song cycle Winterreise and although the references to Beethoven are not as obvious as the quotations in the first movement, the homage is here equally evident.

For his third movement, Schubert chooses the title of Minuet, already an anachronism perhaps by this time but the piece is marked Allegro and tends towards a Scherzo without too much of the sense of jokery.

At times, Schubert amazes the listener by inserting silences into this shortest of movements but the trio section seems to reassure again towards a sense of near normality.

The Moments Musicaux which compose D are short pieces written between and Two were published in an annual musical almanac whilst the third was published separately in and the sixth in although when the others were actually composed is unknown.

They last from less than a mere two minutes to something around seven and are generally thought of as lightweight works that would have been suitable for playing by the composer at one of those social gatherings that filled Vienna at the time, be they for amateur artists or more artistically challenging.

Some of the soirees may even have been far more than just social meetings and it has even been suggested that the parties may have been opportunities for meetings of a homosexual subculture of the city to which Schubert may have been a member himself.

There is something almost balletic about these pieces and they tend towards the same three part form as do the two sets of Impromptus.

The first is in C major and is a reflection on a minuet with trio. The second is in an extended temary form or rondo and contains variants of the first section on each of its appearances as well as a startling change from A flat major to F sharp minor, another key to some of Schubert's extremely advanced ideas on tonality.

The third piece was originally called an Air Russe Russian Air when first published in December and bears resemblance to not only a Russian dance but to some of the earlier music which Schubert had composed for the unsuccessful stage play of Rosamunde, Furstin von Zypern.

The influence of the Bohemian tradition was felt strongly by Schubert and the fourth piece is a reflection of that, perhaps the Trio is a hint at such a national echo whereas there is something resembling earlier times with even a hint of Bach in the outer sections.

Number Four's Moderato marking is followed by a quick change to an Allegro Vivace for the succeeding brief and pressed vigour of the Fifth piece. Finally there is a change from F minor to the major key of A flat for the somewhat strangely titled Plaintes d'un troubadour which concludes the series.

This is, like the opening piece, a basic Minuet and Trio making up the longest of the Moments and expressing a sense of sadness with some surprising key changes between the major and minor.

Publication of the Moments Musicaux had to wait until July and like the late Impromptus, these are pieces which express the immediate appeal of Schubert's piano music, even when the composer was plagued by the.

They too represent the wide ranging inspiration of the composer in those final months when compared to the last three great piano sonatas that were to follow.

Sonata in D D - Sonata in A flat D - Sonata in C D "Relique" CD22 Generally, it would seem only natural that composers of keyboard works should compose directly at the keyboard itself, but it may well be that at times in his life, Schubert was not always able to follow this procedure.

He certainly did own or have access to pianos during his lifetime, but sometimes Schubert's financial difficulties or changes of lodgings may have led to periods when he had no access to an instrument and composed in his head.

Added to a deteriorating and distressing illness and state of mental and physical health, the composer's keyboard and indeed other works came about often from uniquely adverse conditions for any musician.

Trips to the various mountain resorts of Austria often inspired Schubert to a flurry of composition on his return and the D major Sonata D is a result of the composer's trip to the Austrian Spa town of Bad Gastein in the summer of , the trip which resulted also in Schubert's last completed symphony, the Great C major.

Within its opening Allegro movement, Schubert manages to pass his music through all twelve keys whilst keeping momentum up with a tempo of two in the bar rather than four and even adding some seemingly incongruous folksy elements.

The slow movement combines mystery and beauty within a Rondo form together with a joyful and dancing sense of escape to better times. The music is some of Schubert's most attractive and builds to a huge climax before its return to the second subject.

The following Scherzo is almost something of a Bohemian folk dance to begin with, then moves up to B-flat before turning itself into a genial Landler.

After what is a lengthy Scherzo, the final rondo is a piece of lightness and grace, the principal theme changing and then becoming ever more fluid until it finally melts away.

This was the time of the Sixth Symphony and Schubert's deepening friendship with the Romantic and melancholic poet Mayrhofer who was to have such influence on the young composer, particularly in his songs.

The A flat Sonata D was composed in May and is something of a modest work, even managing to hark back to the Baroque era and perhaps imitating a style of writing for the harpsichord.

The opening Allegro moderato movement is in strict Sonata form and has a distinct echo of Mozart about it with little to show that it is a work of Schubert's, full of charm but little imagination.

Despite the tuneful nature of the second subject, the final movement is not only dubious as it is in E flat an unlikely key for a finale here but is little more than a rather tuneful dance.

Whatever the final verdict may be and whether indeed, this is the complete music for a Sonata as Schubert envisaged it, this early piece is an agreeable throwback to earlier times.

The strange title given to the C major Sonata D dates from the publication of the piece in in Leipzig after a circuitous journey via the hands of Ferdinand Schubert and Robert Schumann.

The Sonata is indeed unfinished, like several other works by the composer, for the reasons that Schubert ran into difficulties at various points in the score.

It appears that he may have intended to return to the piece and use it for the third of a series of Grandes Sonates from Whatever the case, the Reliquie is a substantial fragment predating the Great C major Symphony by just a few months.

The opening movement is not overburdened by thematic material and proceeds at a leisurely pace - the second subject being even marked ligato smoothly.

The following development features Schubertian triplets before seemingly melting into the recapitulation without being noticed. The coda reviews the first subject in a broad and truly symphonic climax.

The slow movement is marked Andante and takes the form of a Rondo but with many small silences in the music, something that would be developed in the later Sonatas but had been already apparent in the very first.

The third movement planned was to be a Minuet with Trio, but although the central trio section was completed, Schubert failed to finish off what would apparently have been a rather daring re-invention of the Minuet.

Expectations of the generally high standards of the first two movements are however disappointed by what remains of the final movement.

This appears to have been intended as another Rondo or Sonata Rondo but Schubert's manuscript breaks off after some rather uninspired bars.

Sonata in G major D - Sonata in A minor D CD23 The fate of the artist and his surroundings is nowhere so clearly drawn as in the life of Franz Schubert.

Beginnings of promise and successful relationships with friends and a growing public were somehow cut short by an illness that was to shape the rest of his life.

Nowhere can this two part life and two part career be better seen than in Schubert's piano Sonatas; the year marks the line between what was Schubert's period of early and late Sonatas.

Much of the music before was written for social occasions, Schubertiads as they became known and there are a succession of short pieces for the piano - Minuets, Waltzes, Ecossaises, Ländler and German Dances.

There are early Sonatas too, often imitating the mood and the style of Haydn and Mozart as well as a rich legacy of Classical Symphonies which still hold a place in the repertory today.

After , however, Schubert was a man very much alone with his sickness. Schubert was by no means an extrovert and his illness probably syphilis with its progressive degeneration led him more and more into his inner self.

That inner self and delving further into the possibilities of music and art meant a new approach to Sonata form after the crisis, culminating in the three last great works of but bringing before them other major works which manage to take the form even beyond the possibilities of Beethoven's final works.

The two Sonatas on this recording show the progress Schubert had made or was about to make at this later date.

The A minor work dates from that crucial year of whilst the later G major piece comes from three years later in The Sonata in G major D was dedicated to Schubert's friend Josef von Spaun, a Government official and the founder of the Schubert circle.

It was published first in by Haslinger where it appeared under the title of Fantaisie, Andante, Menuetto et Allegretto although within the covers of the printed edition it bears the title of Fantasy or Sonata.

Unlike many of Schubert's works in the medium, this movement is also different in that it fails to make too many modulations and has a singing quality perhaps in tune with its description as a Fantasy and its marking of cantabile.

The slow movement that follows is marked Andante and consists of gentle opening and closing sections with a more dramatic central part.

The movement is cast in the ternary form favoured so much by the composer. After these two subdued movements, the normal Scherzo of the Sonatas becomes here a conventional Menuetto in B minor with a particularly enchanting Trio in B major at a speed of Allegro moderato.

Finally, the last movement is a customary Rondo, most happy in its inspiration and with a central episode which leads into a charmingly simple melody firstly in the minor key then leading back to a repetition of the Rondo and the coda.

The A minor Sonata D follows after a four year gap from its predecessor, the Sonata in A major D The intervening years had seen the composition of the Quartetsatz and the Unfinished Symphony and.

Completed in February , it is in three movements with an exceptionally lengthy opening movement some three times the length of each of the following.

This Allegro giusto begins with a theme given out in octaves before the appearance of a second subject sometimes interrupted by moments of fortissimo leading to a development and recapitulation and coda still maintaining the elemental play of dynamics in the movement.

The following Andante is a compact and poetic piece with almost an ability to stand on its own whilst the concluding Allegro Vivace features a headlong rush and aIternate lyrical passages.

The piece ends in a final coda of pure virtuosity with fast octave figurations recalling the octaves of the opening of the initial Allegro giusto.

If there are echoes of the later Brahms in the slow movement, then it is perhaps Beethoven who shows his face in the Finale once again.

Sonata in A minor D - Sonata in A D Drei Klavierstücke D CD24 Anyone trying to continue the tradition of the keyboard Sonata after the works of Haydn, Mozart and particularly Beethoven, was faced with difficulties of the most extreme kind.

It may have seemed that a work such as Beethoven's Opus, to mention only one of the composer's late pieces in the genre, had already said all that could be said without the creation of a new form or perhaps a new instrument.

Schubert persevered over a period of thirteen years from until his death in and against all odds, created a further life and a remarkable development for the Sonata as well as producing shorter piano pieces of exquisite beauty and amazing technical innovation.

The present recording somehow shows those innovations within the timespan, beginning with two early Sonatas and contrasting the late Klavierstücke.

The Sonata, D in A major, comes from a much earlier period in Schubert's life and dates from , some nine years before the final works. It is consequently, a simpler work, much easier to play than many of the later keyboard pieces, although this by no means suggests that even in these earlier works, Schubert's development of the Sonata form was not ready to break with convention and extend the limits.

Indeed this Sonata is in many ways perhaps the first of the characteristically mature keyboard works of the composer.

By , Schubert had had a major success with his opera Die Zwillingsbrüder which had improved his financial situation with a fee of Florins, part paid on account by July.

It was not the relatively unknown operatic work that inspired Schubert at this point, rather a trip he made to the mountains of Upper Austria with his friend Johann Michael Vogl, a baritone who was responsible for the succes of many of Schubert's songs.

The holiday lasted until mid-September when the friends'returned to Vienna, refreshed and filled by the inspiration of the Alpine landscapes.

The inspiration of that brush with nature and the contentment rising from meetings of friends and admirers directly produced the Trout Quintet and the A major Sonata written as it was for Josefine von Koller, an innkeeper's daughter he had met in Steyr.

This shortest of all the Sonatas begins with an Allegro movement with a particularly leisurely first subject which gives rise to a second subject initially in the same key - Schubert defying convention.

There is little in the way of drama in this opening movement other than a momentary outburst in the development. Similarly, the slow movement joins its two themes together and we are in the world of Mozart rather than Beethoven, elegant and gracious but not without a certain sense of gravity.

Unusually again, the Sonata contains neither Minuet nor Scherzo but moves instead straight from Andante into a final full scale Allegro.

The A minor Sonata D dates from and is the first of three Sonatas that Schubert composed in that key. The finest inspiration in this piece comes from the first of the three movements.

It unusually peters out in an imaginative codetta that becomes ever quieter. Of all Schubert's late short pieces, the Impromptus from are some of the most appealing and their success, not surprisingly, suggested to the composer the possibility of another set in These Drei Klavierstucke followed in May and were composed only months before Schubert's death in November of that year.

The three pieces remain untitled in the composer's autograph and the first two exist only in draft whilst the third is a pencil sketch. The opening piece is a Rondo-Scherzo beginning in E flat minor and with a particularly lovely second section.

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